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domingo, febrero 28, 2021

Cómo combatir eficazmente la insuficiencia respiratoria en pacientes con COVID-19

Una terapista respiratoria ayuda a un paciente con COVID-19 en Los Angeles, EEUU - REUTERS/Lucy Nicholson
Una terapista respiratoria ayuda a un paciente con COVID-19 en Los Angeles, EEUU – REUTERS/Lucy Nicholson (LUCY NICHOLSON/)

La insuficiencia respiratoria aguda es una causa importante de muerte en pacientes con COVID-19. Las estrategias respiratorias no invasivas (NIRS) son las que se utilizan ampliamente en estos pacientes para salvarles la vida. Según los expertos, la técnica de NIRS puede disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, pero los pacientes que no responden a NIRS tienen malos resultados.

Esta falta de respuesta podría ser particularmente importante en pacientes con COVID-19, ya que la disponibilidad de servicios de atención médica puede verse limitada durante la pandemia. Por lo tanto, sería beneficiosa la identificación temprana de pacientes con COVID-19 que probablemente no respondan al tratamiento con NIRS.

Estudios previos en pacientes con otras afecciones respiratorias han informado que el pH bajo, la puntuación baja en la escala de coma de Glasgow y la oxigenación baja, y la frecuencia cardíaca alta, la frecuencia respiratoria alta y el volumen corriente alto están asociados con la insuficiencia de la VNI.

Un paramédico mexicano se toma un descanso luego de un día arduo de trabajo contra la pandemia - REUTERS/Luis Cortes
Un paramédico mexicano se toma un descanso luego de un día arduo de trabajo contra la pandemia – REUTERS/Luis Cortes (LUIS CORTES/)

Del mismo modo, una serie de variables clínicas y de oxigenación, incluida la ausencia de mejoría clínica en la oxigenación o la disminución de la frecuencia respiratoria, se han asociado con la insuficiencia de la HFNC y la necesidad posterior de VMI. Sin embargo, la mayoría de estas variables tuvieron un valor limitado para identificar a los pacientes que necesitarían intubación posterior. En enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y neumonía, el índice de frecuencia respiratoria-oxigenación (ROX), basado en la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO 2 ), fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) y frecuencia respiratoria, puede ayudar a identificar la riesgo de intubación y fallo del NIRS.

Sin embargo, se desconocen qué indicadores son útiles para identificar a los pacientes con COVID-19 con un alto riesgo de falla de NIRS. El objetivo de este estudio fue desarrollar y validar un nomograma simple y una calculadora en línea para predecir el riesgo de falla de NIRS en pacientes con COVID-19 que presentan insuficiencia respiratoria aguda. En un estudio llevado a cabo por profesionales del hospital de Zhongda de la Universidad del Sureste en China, desarrollaron y validaron un nomograma y una calculadora en línea para la predicción temprana de falla de NIRS en pacientes con COVID-19.

Testear para curar

La técnica de NIRS puede disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda - REUTERS/Go Nakamura
La técnica de NIRS puede disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda – REUTERS/Go Nakamura (GO NAKAMURA/)

El nomograma, basado en la edad, el número de comorbilidades, el índice ROX, la puntuación de la escala de coma de Glasgow y el uso de vasopresores en el día 1 de NIRS, tiene una capacidad discriminatoria del 95en la predicción de fallas NIRS. Los pacientes en los que falla la NIRS tienen un alto riesgo de muerte. Por lo tanto, la predicción temprana del fracaso del NIRS podría ayudar a los médicos a asignar adecuadamente los recursos de cuidados críticos e identificar a los pacientes de alto riesgo para ingresar a los ensayos clínicos.

En afecciones respiratorias distintas de COVID-19, varios estudios han demostrado que la intubación después del uso inicial de VNI o HFNC se asocia con peores resultados, como un aumento de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Predecir el resultado de NIRS es particularmente importante en pacientes con COVID-19, dados los recursos limitados disponibles durante la pandemia.

Aunque los estudios previos han sugerido que los criterios para iniciar HFNC o NIV y sus resultados pueden diferir, encontraron que la mayoría de los factores de riesgo independientes para el fracaso de NIRS se superpusieron en los grupos de HFNC y NIV en la cohorte de. De hecho, el 26% recibieron HFNC y VNI en distintos momentos durante el curso de su enfermedad. Verificaron una escala predictiva previa para el fracaso de la VNI en pacientes sin COVID-19 (basada en frecuencia cardíaca, acidosis, conciencia, oxigenación y frecuencia respiratoria).

En afecciones respiratorias distintas de COVID-19, varios estudios han demostrado que la intubación después del uso inicial de VNI o HFNC se asocia con peores resultados- REUTERS/Shannon Stapleton
En afecciones respiratorias distintas de COVID-19, varios estudios han demostrado que la intubación después del uso inicial de VNI o HFNC se asocia con peores resultados- REUTERS/Shannon Stapleton (SHANNON STAPLETON/)

El estudio mostró que NIRS falló en el 64% de los casos en la cohorte de entrenamiento y en el 69% de los casos en la cohorte de validación externa; Estos valores son más altos que la tasa de falla informada anteriormente para HFNC (28-38%) y VNI (39–50%). La mortalidad a los 28 días en las cohortes de entrenamiento y validación externa fue del 54% y el 63%, dentro del rango de 16-78% descrito previamente en pacientes con COVID-19 ingresados en una UCI.

Sin embargo, los pacientes en los que fracasó la NIRS tuvieron una mortalidad sustancialmente mayor que la informada previamente en otras afecciones respiratorias después de la falla de la NIV o la HFNC. Para que el modelo de predicción sea simple y rápido de usar en el entorno clínico, los especialistas sólo se enfocaron en los factores de riesgo que no requerían parámetros de laboratorio.

En conclusión, el nomograma y la calculadora en línea son fáciles de usar y pueden predecir el riesgo de falla en pacientes con COVID-19 tratados con HFNC y NIV. Ambos se pueden usar para identificar a los pacientes con una alta probabilidad de falla del NIRS. Estos pacientes podrían beneficiarse de una clasificación temprana y un seguimiento más intensivo. Los beneficios de una estrategia de este tipo, que podría incluir la intubación temprana, requerirían confirmación en ensayos controlados aleatorios.

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